天津拟出异地就医新政 天津拟出异地就医新政策

　　为实现异地就医直接结算制度的再完善，异地报销再便捷，日前，天津市医保局发布公告，就《关于进一步做好天津市基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》公开征求意见。社会公众可在2022年12月1日18:00前提出修改意见。征求意见稿提出：

　　天津将开展异地就医医疗费用线上报销试点，启动京津冀异地就医普通门诊直接结算“免备案”试点，扩大异地就医普通门诊和门诊慢特病直接结算定点医药机构范围。

　　目标计划

　　01、2022年底前，完善天津市异地就医结算办法，优化异地就医备案服务，深化京津冀异地就医协同发展。

　　02、2023年底前，拓展异地就医直接结算线上服务渠道，开展异地就医医疗费用线上报销试点。

　　03、2025年底前，进一步健全异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系，强化全国统一的医保信息平台支撑作用，提升异地就医结算服务能力，异地就医住院费用直接结算率达到70%以上，开通异地就医普通门诊直接结算服务的定点医药机构基本实现“全覆盖”，高血压、糖尿病等5种门诊慢特病异地就医直接结算的定点医疗机构数量明显增长，异地就医备案服务更加规范便捷，实现医保报销线上线下跨省通办。

　　完善异地就医直接结算制度

　　一、明确异地就医直接结算支付政策

　　本市参保人员在异地就医直接结算发生的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围),执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

　　二、明确无第三方责任外伤参保人员异地就医直接结算政策

　　本市参保人员在异地发生的符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用可纳入异地就医直接结算范围；外地参保人员在我市发生的符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用，定点医疗机构应将其纳入异地就医直接结算范围；就医地经办机构应按规定将相关费用纳入核查范围。

　　三、明确跨省异地就医人员医保报销政策

　　本市参保人员按规定办理异地就医备案手续后，可以在备案地和参保地双向享受医保待遇，对于参保人员存在多次往返两地就医结算或同时段发生双向就医结算等疑似违规行为的，医保监管部门应重点核查。异地转诊就医人员在转入医疗机构就医发生的普通门诊和住院医疗费用，纳入医保报销范围，报销比例按本市有关规定执行。

　　四、明确异地就医直接结算定点医药机构覆盖范围

　　结合本市定点医药机构发展趋势，积极推动扩大异地就医普通门诊和住院直接结算定点医药机构范围，及时将各区新增定点医疗机构和具备条件的定点零售药店纳入覆盖范围。充分动员推动各区定点医疗机构参与异地就医门诊慢特病直接结算试点工作，2022年底前开通260家以上定点医疗机构，“十四五”期末实现门诊慢特病异地就医直接结算的定点医疗机构数量明显增长。

　　优化异地就医备案服务

　　一、统一异地就医备案人员范围

　　本市参保人员属于跨省异地长期居住或跨省临时外出就医人员范围的，可办理相应异地就医备案手续后享受异地就医直接结算服务。

　　1.跨省异地长期居住人员：包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等在天津市参加职工或居民基本医疗保险，长期在天津市以外省（区、市）工作、居住、生活的人员;

　　2.跨省临时外出就医人员：包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。

　　二、统一异地就医备案有效期限

　　跨省异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效，参保人员可根据实际情况设定备案有效期限并进行变更或取消。跨省临时外出就医人员办理登记备案后，备案有效期限最长为12个月，有效期内，根据病情需要，可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。

　　三、统一异地就医备案办理规定

　　本市参保人员异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、津医保APP、津心办APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序等线上渠道自助开通异地就医直接结算服务或到各区医保分中心办理异地就医备案手续并享受异地就医直接结算服务。

　　本市参保人员申请异地就医备案时，可直接备案到就医地省、市或直辖市，并在备案地开通的跨省联网定点医药机构享受住院和普通门诊费用异地就医直接结算服务。

　　异地就医门诊慢特病直接结算试点期间，参保人员可在原本人选定的门诊慢特病定点医疗机构基础上，额外选择2家备案地已开通门诊慢特病直接结算服务的定点医疗机构，作为本人异地就医门诊慢特病直接结算定点医疗机构。

　　四、统一异地就医补办备案和免备案规定

　　参保人员跨省出院结算前补办异地就医备案的，就医地联网定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用跨省直接结算。本市医保经办部门要加强异地就医结算政策宣传解读，指导本市定点医疗机构为符合条件的异地参保人员补办异地就医备案手续并联网结算。本市参保人员跨省异地就医出院自费结算后，可递交相关证明材料并补办备案手续，发生的医疗费用可按规定办理医保手工报销。

　　深化京津冀医疗保障协同发展，2023年1月1日启动京津冀异地就医普通门诊直接结算“免备案”试点，优先选择我市承接非首都功能疏解项目的重点行政区域开展试点，试点范围内的本市参保人员前往北京市、河北省已开通异地就医直接结算的定点医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用可直接结算，总结试点经验，逐步扩大试点区域和医疗费用范围。

　　做好异地就医结算管理服务

　　一、做好参保人员就医凭证管理

　　本市参保人员跨省异地就医时，应在就医地的跨省联网定点医药机构主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。本市异地就医联网定点医药机构应做好外地参保人员的参保身份验证工作，指引未办理备案人员及时办理备案手续，为符合就医地规定门(急)诊、住院患者，提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的跨省异地就医直接结算服务。

　　二、做好异地就医费用结算

　　跨省异地就医直接结算时，就医地应将住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息，将门诊费用(含普通门诊和门诊慢特病)按照就医地支付范围及有关规定对每条费用明细进行费用分割，经国家、省级异地就医结算系统实时传输至参保地，参保地按照当地政策规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构，用于定点医药机构与参保人员直接结算。

　　参保人员因故无法直接结算的，本市异地就医联网定点医药机构应根据医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证采集参保人员有关信息，并将医疗费用明细、诊断等就诊信息及时上传至国家医疗保障信息平台，支持全国开展跨省异地就医手工报销线上办理试点。

　　三、做好就医地医保管理

　　市医保经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在医疗信息记录、绩效考核、医疗行为监控、费用审核、总额预算等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理，并在定点医药机构医疗保障服务协议中予以明确。结合我市医保支付方式改革工作实际，适时探索DRG/DIP等医保支付方式改革在异地就医结算中的应用，引导定点医疗机构合理诊疗。

　　四、做好异地业务协同管理

　　市区两级医保经办部门应建立健全工作机制，形成分工明确、职责明晰、流程统一的跨省异地就医业务协同管理体系，在问题协同、线上报销、费用协查、信息共享等方面全面提升医保经办业务协同管理能力。市医保中心负责在全市范围内统一组织、协调并实施跨省异地就医直接结算管理服务工作，按国家和我市要求做好跨省异地就医直接结算管理服务工作。

　　推进跨省异地就医子系统建设

　　积极推进数据共享，深化医保电子凭证、医保移动支付、医保电子处方流转、医保服务平台网厅、APP和小程序等推广应用，不断完善跨省异地就医管理子系统，推进与定点医药机构接口改造适配工作，加快推动医保电子凭证、居民身份证作为就医介质，优化系统性能，减少响应时间，提升参保人员异地就医直接结算体验。