河北省基本医疗保险异地就医住院直接结算经办规程政策解读

　　一、起草背景和政策依据

　　为全面贯彻落实国家医疗保障局、财政部关于规范跨省异地就医住院费用直接结算工作有关要求，根据人力资源社会保障部、财政部《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发〔2016〕120号)、财政部《关于印发<社会保险基金会计制度>的通知》(财会〔2017〕28号)、国家医疗保障局、财政部《关于切实做好2020年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(医保发〔2020〕23号)等文件精神，加快完善异地就医结算服务，完善医疗保障住院异地就医直接结算管理工作机制，进一步做好我省基本医疗保险异地就医住院直接结算工作，切实保障参保人员异地就医权益，确保资金运行安全、规范有效，结合我省实际，研究制定了《河北省基本医疗保险异地就医住院直接结算经办规程》(以下简称《经办规程》)。

　　二、《经办规程》主要内容《经办规程》共十一章58条。分为总则、范围对象、登记备案、就医结算管理、医疗费用对账、预付金管理、医疗费用清算、基金财务管理、业务协同管理、稽核与监管。

　　第一章为总则，共6条。明确经办规程制定的政策依据、工作内容和管理原则。

　　第二章为范围对象，共1条。明确异地就医人员范围。

　　第三章为登记备案，共5条。明确异地就医登记备案方式和流程。

　　第四章为就医结算管理，共8条。明确异地就医结算流程、费用传输要求、结算政策规定。

　　第五章为医疗费用对账，共4条。明确医疗费用对账的定义、对账工作流程及时限。

　　第六章为预付金管理，共8条。明确预付金定义、核定额度、支付流程及时限，明确建立预付金预警和调增机制，规范预付金调增与支付流程。

　　第七章为医疗费用清算，共7条。明确医疗费用清算定义、流程、时限及清算模式，建立清算资金通报制度。

　　第八章为基金财务管理，共2条。明确建立省、市级异地就医财政专户，规范异地就医会计账务处理。

　　第九章为业务协同管理，共6条。明确依托国家异地就医结算系统业务协同模块和国家异地就医备案小程序，建立异地就医业务协同管理机制。

　　第十章为稽核与监管，共6条。明确异地就医医疗服务行为实行就医地监管，将异地就医直接结算纳入协议管理。

　　第十一章为附则，共5条。明确异地就医档案管理、工作要求及实施时间。

　　三、《经办规程》的特点

　　(一)规范异地就医工作内容。《经办规程》所指参保人员是指参加河北省基本医疗保险的城镇职工和城乡居民。异地就医住院直接结算是指参保人员在参保地外的已开通异地就医直接结算的医保定点医疗机构住院，通过异地就医结算系统实现住院直接结算的行为，包含跨省和省内异地就医住院直接结算。

　　(二)规范异地就医范围对象。明确异地就医住院直接结算人员可分为异地长期居住人员和临时外出就医人员两大类。

　　(三)简化异地就医备案流程。简化异地就医备案手续，异地就医人员可通过医疗保障部门微信公众号或门户网站自行办理异地就医备案，实现“零跑腿、不见面”的异地就医备案服务，为群众提供更加便捷高效的异地就医服务。同时，参保人也可到参保地医保经办机构办理。

　　(四)明确预付金管理工作内容。明确跨省异地就医预付金原则上按可支付上年度6个月跨省异地就医医疗费用的额度核定，每年清算一次。建立预付金预警和调增机制，预付金使用率达到90%及以上时，为红色预警，就医省份可以申请跨省异地就医预付金紧急调增，细化了预付金调增流程和时限。

　　(五)规范医疗费用清算流程。明确跨省异地就医直接结算费用清算由省级经办机构与外省(市)据实划拨，省内异地就医直接结算费用清算，由省级医保经办机构统一组织省内各统筹区之间进行轧差清算，进一步规范医疗费用清算流程及时限。

　　(六)规范基金财务管理。明确省级财政部门设立异地就医结算专户(跨省)，省级医保经办机构设立“省级异地就医结算专户”，市级医保经办机构设立“市级异地就医结算专户”。结合工作实际，完善了异地就医会计核算账务处理，规范异地就医基金财务管理，确保基金安全运行。

　　(七)建立异地就医业务协同管理工作机制。明确依托国家异地就医结算系统业务系统模块和国家医保异地备案小程序，建立异地就医结算费用协查、问题协同处理和信息共享等三项异地就医业务协同管理工作机制，明确工作内容，强化异地就医结算业务管理工作。