泰州市市区长期护理保险失能评估申请材料

　　参保人员因年老、疾病、伤残导致长期失能，且失能状态已经持续一段时间，需要长期护理，申请享受长护保险待遇时可由本人或代理人向承办机构提出失能评估申请，代理人包括直系亲属、法定监护人、社区工作人员等。

　　 申请人可向参保地承办机构提出书面申请，申请失能评估时需提交以下材料：

　　（一）《泰州市市区长期护理保险待遇申请表》；

　　（二）参保人员社会保障卡原件及复印件、由代理人申请的还需提供代理人身份证明原件及复印件；

　　（三）有效的病情诊断证明、出入院记录、医学检查检验报告等完整的病历病史资料或可证明参保人员失能6个月以上的相关材料原件及复印件；

　　（四）长护保险失能评估的其他证明材料。

　　申请人应当对申请事项及材料的真实性、变更的及时性以及失能评估的意愿作出承诺，并签字确认。