2024大连市职工医保门诊统筹政策优化方案

　　➤大连市职工医保门诊统筹政策优化方案

　　为深入贯彻落实国家、省关于建立健全职工医保门诊共济保障机制的有关要求，按照《大连市人民政府办公室关于印发大连市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（大政办发〔2022〕23号）和《关于职工基本医疗保险门诊统筹待遇有关问题的通知》（大医保发〔2022〕77号）要求，结合我市对今年以来职工医保门诊共济改革实施情况的评估结果，制定本政策优化方案。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实国家深化医疗保障制度改革的意见要求，坚持尽力而为、量力而行、实事求是，以及省直、沈阳市和大连市总体政策协同一致的原则，在基金可承受的前提下，进一步释放门诊共济改革红利，持续提升参保群众的门诊医疗保障水平，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

　　二、主要措施

　　自2024年1月1日起，对《关于职工基本医疗保险门诊统筹待遇有关问题的通知》（大医保发〔2022〕77号）进行以下政策调整：

　　（一）下调职工医保门诊统筹起付标准。具体为：特殊三级医疗机构起付标准下调至600元；三级（含三级专科）下调至400元；二级下调至200元；一级及以下（含精神病、传染病专科医疗机构）下调至200元。

　　（二）提高报销比例。具体为：三级医疗机构报销比例提高至55%；二级（含二级及以下专科）提高至65%，其它保持不变。

　　（三）保持年度支付上限1.2万元不变。

　　三、组织实施

　　（一）加强部门配合。健全职工医保门诊保障制度是我市医疗保障制度建设的重大改革，涉及广大参保群众切身利益、政策性强、社会影响面广。各部门要提高认识、紧密配合，确保优化政策按规定时间落地，参保群众及时享受待遇。

　　（二）加大舆论引导。与相关部门配合，密切关注政策优化前后舆论动向，及时回应社会关切，用参保群众听得懂、易接受的语言做好政策宣传解读，用身边人、身边事讲述医保改革新政带来的变化，切实提高参保群众对优化政策的知晓度和认同感。

　　（三）促进基层医疗服务能力提升。与相关部门配合，持续做好门诊统筹政策向基层倾斜，支持家庭医生签约，拨付基层购药专项周转金等工作，助力基层医疗机构服务能力持续提升，巩固分级诊疗成果。

　　（四）加强基金监管。结合门诊诊疗服务特点，加强医保基金监管能力建设，完善创新基金监管方式，发挥门诊智能监控系统优势，提升智能监管效率，严厉打击欺诈骗保行为。建立医保基金绩效评价体系，确保基金安全高效、合理使用。

　　（五）完善结算办法。根据今年以来的实际运行数据，结合各级各类医疗机构诊疗服务特点，加强门诊APG结算的基金预算管理，优化分组方案，增加基层病组，发挥医保支付的杠杆作用，促进等级大医院与基层医疗机构的分工协作，进一步促进分级诊疗。

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