常州市惠民保基础款特定高额药品费用首次理赔申请材料

　　【首次理赔申请材料】

　　（1）《”常州市惠民保”项目特定高额药品使用资格申请表》

　　（2）理赔申请书

　　（3）被保险人身份证件

　　(若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明；若是受托人，需同时提供受托人身份证件、授权委托书)

　　（4）门（急）诊病历/住院病历/疾病诊断证明

　　(住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告、初次确诊罹患相关疾病的病史材料）

　　（5）病理诊断报告

　　（6）免疫组化/基因检测报告

　　（7）药品处方（影像件、复印件）

　　（8）药品发票原件、费用清单

　　（9）受益人银行账户

　　（10）保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料