2024佛山医保报销待遇标准细则 2020佛山医保报销政策

　　一、普通门诊待遇

　　普通门诊统筹通过统筹基金保障参保人员符合规定的普通门诊医疗费用，不设起付标准。

　　佛山市普通门诊统筹基金年度最高支付限额及支付比例如下：

　　支付范围

　　普通门诊统筹执行《广东省基本医疗保险药品目录》《广东省基本医疗保险诊疗项目目录》《广东省基本医疗保险医用耗材目录》及国家、省和市规定的相关支付标准。

　　（一）医保药品目录中，甲类药品不设个人先行自付比例，乙类药品个人先行自付比例为5％。

　　（二）诊疗项目目录中，需要个人先行自付的诊疗项目，按10％个人先行自付比例执行，其他诊疗项目不设个人先行自付比例。

　　（三）医用耗材目录中，透析治疗材料单价500元及以下的不设个人先行自付比例，其他医用耗材按10％个人先行自付比例执行。

　　二、门诊特定病种待遇

　　门诊特定病种共有61个病种，年度统筹基金最高支付限额原则上当年有效，不滚存、不累计。

　　年度统筹基金最高支付限额及有效期见下表：

　　支付比例

　　参保人员可选定不超过3家定点医疗机构作为选定治疗机构。在选定治疗机构就医发生的门特医疗费用，不设起付线，政策范围内统筹基金支付比例按以下标准执行。

　　一类门特：一级及以下定点医疗机构95％，二级和三级定点医疗机构90％。

　　二类及三类门特：一级及以下定点医疗机构85％，二级定点医疗机构80％，三级定点医疗机构75％。

　　参保人员在非选定治疗机构就医发生的门特医疗费用，医保基金不予支付。

　　支付范围

　　参保人员进行门特治疗发生的医疗费用，符合规定的相关支付标准的按照住院的支付标准和比例纳入统筹基金支付范围（具体查看下方住院待遇标准）。

　　三、住院待遇

　　1、住院纳入基本医疗保险核报范围的费用按以下规则进行报销：

　　2、其他情形的起付标准

　　（1）日间手术的起付标准为500元/次。

　　（2）参保人员因严重精神障碍住院治疗的，不设起付标准。

　　严重精神障碍，是指双相情感障碍（躁狂抑郁性精神病）、精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍。

　　年度报销额度

　　1、职工医保

　　（1）连续参保缴费未满3个月的，本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的1倍（2024年为108934元）；

　　（2）连续参保缴费满3个月不满12个月的，本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的4倍（2024年为435736元）；

　　（3）连续参保缴费满12个月及以上的，本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的5倍（2024年为544670元）。

　　2、居民医保

　　在职职工参保人年度最高支付限额的80%（2024年为435736元）。

　　3、退休人员

　　在职职工年度最高支付限额的基础上提高10%（2024年为599137元）。

　　支付范围

　　1、药品目录

　　甲类药品不设个人先行自付比例，乙类药品个人先行自付比例为5%。

　　2、诊疗目录

　　（1）单价在300元及以下，不设个人先行自付比例。

　　（2）单价在300元以上：

　　①职工医保按5%个人先行自付比例；

　　②居民医保按10%个人先行自付比例。

　　3、耗材目录

　　（1）最高医保支付限价内：

　　①职工医保按25%个人先行自付比例；

　　②居民医保按30%个人先行自付比例；

　　③透析治疗材料在其最高医保支付限价内，不设个人先行自付比例，超过其最高医保支付限价，按上述标准执行。

　　（2）医用耗材单价超过以下最高医保支付限价以上的部分，统筹基金不予支付：

　　①国家、省等集中采购的医用耗材，执行国家、省等规定的医保支付标准。

　　②透析治疗材料单价为500元。

　　③人工耳蜗和主动脉支架单价为76000元。

　　④前三款外的医用耗材单价为48000元。

　　4、以上三项，定点医疗机构项目单价低于相关医保支付标准的，统筹基金按实际价格支付；项目未定价的、单价超过相关医保支付标准以上部分的费用，统筹基金不予支付。

　　四、大病保险待遇

　　佛山市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的参保人，可以按规定享受佛山市大病保险待遇，两者保障标准保持一致。

　　注：①“大病保险倾斜政策困难群体”按照相关文件规定执行，包括“特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、乡村振兴部门认定的返贫致贫人口”。

　　②自行到市外就医的其他临时外出就医是指按照基本医疗保险规定在市外就医降低基本医疗保险统筹基金支付比例的情形。

　　保障范围

　　参保人在一个医保年度内（指自然年度）发生的住院（含家庭病床）和门诊特定病种医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，累计自付医疗费用达到大病保险起付标准部分，由大病保险按规定支付，具体纳入保障范围费用如下：

　　（1）基本医疗保险按比例自付费用，按100%的比例纳入；

　　（2）基本医疗保险先行自付费用，按55%的比例纳入；

　　（3）基本医疗保险住院起付标准及以下费用，按55%的比例纳入；

　　（4）基本医疗保险门诊特定病种支付限额以上费用，按100%的比例纳入；

　　（5）基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上费用，按100%的比例纳入。

　　以上纳入保障范围费用不包括以下内容：

　　（1）基本医疗保险支付标准、限价以上费用；

　　（2）自行到市外就医的其他临时外出就医参保人发生的因基本医疗保险统筹基金降低支付比例而减少支付的费用。

　　五、医疗救助待遇

　　除去基本医保和大病保险待遇，针对特别困难参保人还可享受医疗救助，主要解决被救助对象除去基本医保和大病保险报销后的部分医疗费用，确保大家都看得起病。