临沂保常见问题解答 临沂保如何理赔

　　《临沂保常见问题答疑》

　　参保篇

　　问答1、我是外地人，有临沂医保可以参保吗?

　　答：“临沂保”不限户籍。

　　临沂市城镇职工医保参保人、临沂市城乡居民医保参保人均可参保。包括公务员、企业职工、退休人员、农民、学生、学龄前儿童等。

　　不限年龄、职业、户籍、健康状况，只要有临沂医保，统统都能参保!

　　问答2、如何查询是否是临沂市医保参保人?

　　答：您可以通过：

　　线上查询：“临沂医保”微信公众号—医保服务—医保业务自助办理—个人参保信息;

　　线下查询：带上身份证和社保卡到临沂医保经办机构现场查询。

　　问答3、以前患过大病，还能参保么?

　　答：可以参保。

　　临沂保为惠及更多临沂市民，不论既往是否有疾病，也不论是何种疾病都可以参保。

　　带病人员可以按相应的保险责任来申请理赔。

　　脊髓性肌萎缩SMA罕见病既往症患者，要求已参加临沂市基本医疗保险，并取得临沂市户籍满3年;或已参加临沂市基本医疗保险，取得临沂市户籍、年龄不满5周岁，其生父母一方取得临沂市户籍满3年，才可申请理赔。

　　不论之前是否患过大病，都可以参保，既往症也能理赔哦!

　　问答4、医保个人账户如何支付本产品?

　　答：参保缴费期间投保人(或缴费人)先自行预付保费，参保缴费期结束后由投保人(或缴费人)职工医保个账按规定代缴，代缴成功后预付的保费将原路退回。

　　注：由医保个账成功代缴保费的，保障生效之后不可申请退保。

　　问答5、如何开通“医保个账支付预约”功能?

　　答：购买人可以在订单支付成功后跳转的支付结果页面开通，或在“临沂保”公众号菜单栏个人中心-订单查询，进入订单详情页面进行操作。

　　理赔篇

　　问答1、医保报完了，或职工工会互助、其它商业健康医疗保险理赔过了，和“临沂保”理赔有冲突吗?

　　答：没有理赔冲突。

　　“临沂保”紧密衔接临沂医保，在医保报销的基础上可以再报销一部分医保报销范围内的个人负担费用。

　　职工工会互助或其他商业报销的符合本产品赔付条件的金额可以抵扣我们产品的免赔额，您可以在经职工工会互助或其他保险产品理赔后，再向“临沂保”申请理赔。

　　问答2、异地就医如何理赔?

　　答：医保报销范围内医疗费用(保障责任一)的异地就医约定：

　　1.已办理医保异地就医或异地转诊备案的，在临沂市外医疗机构(仅限中国大陆境内的社会医疗保险定点医院)就医，可正常申请理赔;

　　2.未经异地就医或异地转诊备案转往临沂市外定点医院的，医保报销范围内医疗费用(保障责任一)，报销比例在原报销比例基础上降低20%;

　　3.在非社会医疗保险定点医院所产生的医保报销范围内医疗费用(保障责任一)不予报销。

　　问答3、在门诊产生的医疗费用能否报销?

　　答：在指定医院(含门诊部)购买的符合责任二《临沂保特定高额药品目录》支付范围内的药品费用可申请理赔。

　　符合责任范围的费用可以按规定进行报销。

　　问答4、什么时候可以申请理赔?

　　答：保险公司完成保单承保后即可申请理赔，预计申请开始时间在2021年6月下旬，具体时间以“临沂保”公众号开放理赔申请入口的时间为准。

　　(温馨提示：若个人负担的医疗费用未超过相应责任的免赔额，建议暂不提交理赔申请。)

　　不是参保当天就生效哦，保障开始时间是2021年6月1日，但理赔申请需要等保险公司承保出单完成之后(2021年6月10日以后)才能发起哦!

　　问答5、什么是约定既往症?

　　答：如下所示：

　　1、针对“基本医疗保险范围内住院医疗费用保障”

　　恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤);严重肝肾疾病、心脑血管、糖脂代谢疾病、肺部疾病(详见投保须知);及系统性红斑狼疮、瘫痪、再生障碍性贫血、溃疡性结肠炎。

　　2、针对“基本医疗保险范围外特定高额药品费用保障”

　　恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)、脊髓性肌萎缩SMA罕见病。