烟惠保责任免除情况 烟惠保险

　　烟惠保责任免除

　　下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，该产品不承担给付保险金的责任。

　　1. 医保范围内住院医疗费用(保障责任一)责任免除的下列任一情形：

　　(1)《中华人民共和国保险法》规定不予支付的事项;(2)烟台市社会基本医疗保险管理机构规定的住院医疗费用不予支付的项目和费用; (3)生育发生的医疗费用;(4)应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外(含港澳台地区)就医的。 (5)该合同特别约定的医保范围内的医疗费用涉及被保险人健康状况所约定的既往疾病相关治疗和康复。

　　2.特定高额药品费用(保障责任二)责任免除的下列任一情形：

　　(1)药品处方的开具与该产品《烟惠保特定高额药品目录》的支付范围不符。

　　(2)未在该产品的指定医院或指定药店购买的药品。

　　(3)每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用。

　　(4)药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。

　　(5)被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用(耐药：指以下两种情况之一 ：①实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤 治疗疗效评价标准)出现疾病进展，即定义为耐药。②非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿 瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。)

　　(6)被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃该合同项下适用的保险权益。

　　(7)该合同特别约定的特定高额药品费用涉及被保险人健康状况所约定的 既往疾病相关治疗和康复。